COSA SONO LE VENE PERFORANTI

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Già dagli anni 70′ ci è noto che nel 75% di tutti i casi di varici si riscontrano contemporaneamente delle vene perforanti insufficienti. Esse possono presentarsi anche in assenza di varici. Una ricerca dell’ insufficienza delle vene perforanti và condotta in tutti i casi di edema malleolare o dei polpacci, di indurimento o atrofia, turbe di crescita dei peli, ulcerazioni, eczemi pruriginosi, crampi notturni. Arnoldi e Haeger hanno evidenziato già nel 1967 che, nei casi di ulcerazioni ed eczemi, le vene perforanti della zona malleolare sono insufficienti nel 100% dei casi. L’ insufficienza della vene perforanti è facilmente dimostrabile all’ esame clinico. Si palpano le sedi tipiche di localizzazione, superiormente ai malleoli e nel polpaccio, essendo spesso apprezzabili già alla palpazione. Quando le vene perforanti sono insufficienti si è in grado di apprezzare l’ orifizio fasciale su cui la pressione digitale provoca dolore al paziente. Nel 1962 Almen e Nylander raccomandavano la flebografia ascendente apprezzando la loro sede anatomica ed anche la direzione del flusso venoso, che fornisce immediatamente il quadro funzionale delle condizioni delle valvole nelle stesse vene perforanti. (May e Nissl 1959)”.
Chirurgie der Bein- und Beckenvenen – Dott. Robert May, F.I.C.A., Primario Chirurgo del Privatkrankenhaus der Kreuzschwestern, Innsbruck, Austria.
© Georg Thieme Verlag Stuttgart – Presentazione italiana del prof. G. Zannini dir. Clinica Chirurgica, II Facoltà di Medicina e Chirurgia all Università di Napoli.

In sintesi il testo di Robert May, frutto della collaborazione di maestri indiscussi e pubblicato in Italia dalla Piccin Editore-Padova, con il titolo “La chirurgia delle vene degli arti inferiori e del bacino” edito nel 1978 è un gioiello (parole di presentazione dell’Illustrissimo Prof. G.Zannini) evidenziandosi per l’accuratezza diagnostica ed il rigore scientifico dei molteplici studi flebografici: esso a pag. 106, nel capitolo “Vene perforanti insufficienti” giunge con il rigore delle numerose metodologie flebografiche ampiamente utilizzate (mai ricorrendo all’ecodoppler per lo studio Flebologico degli arti inferiori) alla conclusione certa che “In circa il 75% di tutti i casi di varici si riscontrano contemporaneamente delle vene perforanti insufficienti. Esse possono presentarsi anche in assenza di varici”.

Robert May in rappresentanza di tutti i più grandi Maestri della Chirurgia Vascolare e Flebologica del XX secolo afferma quanto segue nella sua Prefazione:
“L’Editore ha ritenuto che fossero maturi i tempi per un’esposizione organica delle nostre conoscenze”.
Ciò è importante poichè ieri come oggi è sempre d’obbligo riflettere sulla necessità di tempi maturi alle nostreconoscenze.
La Medicina vive però l’etica di una Scienza Umanistica (che pone al centro l’uomo e patologie talvolta di enorme impatto sociale per vastità sul pianeta) e non solo per necessità del consenso di Mercato o di implicazioni dettate dall’opportunità: duole constatare che non sono maturi i tempi per la conoscenza dell’infrarosso corto nel mappaggio intra e perioperatorio dei reflussi venosi dalle vene perforanti.

Una teoria può essere così giusta, che proprio per questo la si butta via.
Elias Canetti

Oggi, più modernamente, sappiamo con maggior precisione anatomica il fondamentale ruolo funzionale delle vene perforanti: ciò dagli importanti studi delle Cattedre di Anatomia Virtuale eseguiti con TAC ed RMN 3D con sottrazione d’ immagine (effettuabile con computer estremamente sofisticati necessari per tale fine e con l’indispensabile liquido di contrasto). La consapevolezza del loro ruolo funzionale e delle loro sedi anatomiche è essenziale per una terapia causale delle varici da esse alimentate (considerando che non sono rari i casi di loro insufficienza in assenza di varici evidenti ma con pazienti sintomatici). Le vene perforanti non appaiono come un capitolo anatomico a parte, disgiunto dalla restante patologia varicosa, ma piuttosto come una causa dei reflussi venosi rilevabili.

In questo sito viene inoltre utilizzata l’ attuale nuova nomenclatura internazionalmente aggiornata (dalla U.I.P) per una più facile trasparenza e volontà di  proficuo dialogo con i pazienti oltre che per una comprensione sempre maggiore nel continuo confronto e nell’ incontro diagnostico internazionale tra colleghi medici delle varie discipline.Cercherò in questa pagina maggiore semplicità e chiarezza per i pazienti, poco inclini a conoscere tale nomenclatura, troppo spesso ignorata, consentendo un’ eventuale approfondimento nel capitolo “Articoli di fisiopatologia venosa” della sezione Articoli Medici di questo sito.

Le vene perforanti (perforating veins o perforator) sono i vasi venosi che mettono in comunicazione, attraversando la fascia muscolare profonda (aponeurosi muscolare), il circolo venoso delle vene superficiali,  con il circolo venoso profondo. Le vene muscolari subiscono tutta la pressione della contrazione muscolare esercitata durante il cammino oppure la corsa( prossima anche ai 300 mm.Hg. nei muscoli del polpaccio). Le vene perforanti hanno una variabilità di circa 200-250 per arto (rifacendoci ai piu recenti studi con RMN 3D o TAC 3D a sottrazione di immagini e flebografica contestuale frutto della ricerca svolta nelle Divisioni di anatomia virtuale Universitarie Internazionali). Attraverso la compressione intramuscolare, esse spingono il sangue dalla superficie in profondità e dal basso in alto, consentendo la risalita del flusso venoso in direzione antigravitazionale.
Nel momento in cui la contrazione muscolare si è completamente rilasciata, il sangue delle vene superficiali e muscolari verrà “aspirato” nel circolo profondo (per un effetto fisico detto Venturi).

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COSA CAUSA INCONTINENZA VALVOLARE NELLE VENE PERFORANTI?

E’ principalmente la congenita debolezza della parete di tali vasi venosi, aggravata da età, obesità, postura, ormoni, sedentarietà, ecc.
Quando l’incontinenza valvolare delle vene perforanti  per il reflusso venoso che si verifica e l’elevata pressione che le dilata nel tempo, rendendone gradualmente incontinenti le loro valvole, tale reflusso si riversa poi nel circolo superficiale dilatandolo proporzionalmente alla pressione dell’incontinenza esercitata dal grado e dal numero delle vene perforanti insufficienti.

E’ principalmente la congenita debolezza della parete di tali vasi venosi, aggravata da età, obesità, postura, ormoni, sedentarietà, Sindrome post-tromboflebitica, lassità strutturale nelle “lamine di collagene sovrapposte” costituenti la fascia muscolare e con esordio nell’età adolescenziale.
Ricordiamo che nei piccolissimi e numerosi fori che la fascia muscolare presenta, non entra solo la vena perforante ma anche il vaso linfatico perforante “satellite” e comunicante con la stessa vena perforante: per tale ragione è frequente rilevare in uno studio attento dei linfedemi di gamba o di piede la visualizzazione di numerose vene perforanti insufficienti o talora disturbi trofici cronici dell’epidermide e del derma o di ulcerazioni. In tali casi il recupero funzionale di tali vene mi ha consentito grazie alla T.R.A.P. il recupero graduale delle vere cause di insorgenza di linfedema, esclusivamente ove sussista l’evidenza di tali indicazioni.

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PERCHE’ SI FORMANO VENE VARICOSE E TELEANGECTASIE?

La debolezza (detta meiopragia venosa ) dei vasi, coinvolge tutto il circolo superficiale e perforante ma con differente espressività nei differenti pazienti:
– se le vene superficiali, per l’anomala pressione dell’insufficienza valvolare hanno una debolezza di parete, si dilateranno fino al raggiungimento di un “equilibrio pressorio”.
– se le vene superficiali non tendono a dilatarsi facilmente, si formeranno con facilità anche teleangectasie.
– se la parete delle vene superficiali si dimostra ancora più resistente, essa non tende a dilatarsi marcatamente ed è rilevante il riscontro di numerose teleangectasie.

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  • The superficial venous system of the lower extremity: new nomenclature  D Kachlik * , V Pechacek , V Baca * and V Musil **
  • * Department of Anatomy, Third Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Praha; Department of Medicine and Humanities, Faculty of Biomedical Engineering, Czech Technical University in Prague, Kladno; Outpatient Department of Angiology, Brno; Centre of Scientific Information, Third Faculty of Medicine, Charles University in Prague; ** Institute of Information Studies and Librarianship, Faculty of Arts, Charles University in Prague, Praha, Czech Republic  Correspondence: D Kachlik MD PhD, Department of Anatomy, Third Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Ruská 87, Praha 10, 100 00, Czech Republic. Email: david.kachlik@lf3.cuni.cz
  • Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP Consensus Document. Part II: Anatomy  A Cavezzi, N Labropoulos, H Partsch, S Ricci, A Caggiati, K Myers, A Nicolaides and P Coleridge-Smith
  • San Benedetto del Tronto, Italy; Chicago, Illinois, USA; University of Vienna, Vienna, Austria; Rome, Italy; Rome, Italy; Melbourne, Australia; Nicosia, Cyprus; London, UK
  • Claude Franceschi -prefazione: Giuseppe Zannini, Conservatrice et hemodinamique de l’insuffisanse veineuse en ambulatoire.
  • Editions de l’Armançon.Eco-Duplex & Color Doppler-E. Borgatti, G. Scondotto, A. De Fabritiis. Cappelli Editore.
  • Atlante a Colori di Anatomia: uno Studio Fotografico del Corpo Umano. Johannes W.Rohen, Chihiro Yocochi, Elke Lutjen-Drecoll.

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fig. A prima – ( vedi illustrazione sottostante )

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(Gillot C) La proiezione plantare delle vene profonde del piede e delle vene perforanti della regione plantare del piede: vene plantare laterale (LPVs), arco plantare, vena mediale plantare (MPV), vena perforante del primo metatarso (P1), perforante retro-tendinea (P), vena perforante di malleolo (MP), vena perforante di scafoide (NP) e vena perforante del terzo spazio (3 ° sp)

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fig. B prima – Vena perforante incontinente a provenienza dal circolo profondo dell’arco plantare che rifornisce il circolo collaterale locoregionale.

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(Gillot C) La proiezione plantare delle vene profonde del piede e perforanti piede. vene plantare laterale (LPVs), arco plantare (pergamena), mediale vene plantare (MPV), perforatore del metatarsian primo (P1), retro-tendinea perforante (P), perforante malleolo (MP), perforante scafoide (NP) e perforante del terzo spazio (3 ° sp)

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fig. C prima – Vena perforante incontinente a provenienza dal circolo profondo dell’arco plantare che rifornisce il circolo collaterale locoregionale.

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le perforanti mediale del piede (venografia CT): grande vena safena (1), piccola safena (2), vene tibiale posteriore (PTVs), vena marginale mediale del piede (3), perforante del primo metatarso ( 4), perforante malleolo (6), perforante scafoide (5) e le vene tibiali anteriori (ATV)

Esito finale di terapia rigenerativa venosa con salicilato di sodio al 3% in  vena perforante incontinente a provenienza dal circolo profondo dell’arco plantare che rifornisce il circolo collaterale locoregionale. Assenza di reflusso venoso plantare e della sintomatologia che impedisce alla paziente il recupero della corretta postura e deambulazione: Fleboterapia Rigenerativa con salicilato di sodio al 3% (ottenuta dopo diluizione con lidocaina all’1%) : caso clinico.

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fig. D dopo:

(assenza di reflusso venoso plantare e della sintomatologia che impedisce alla paziente il recupero della corretta deambulazione). E’opportuno essere consapevoli che Il trattamento della vena plantare perforante P1 e del suo circolo collaterale loco-regionale (avalvolato come tutte le vene perforanti di piede) rappresenta l’esito di una medicina localmente rigenerativa della parete venosa abnormemente dilatata: caso clinico.


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le perforanti laterale del piede (venografia CT). Piccola vena safena (SSV), posteriore vene tibiale (PTVs), laterale vene plantare (LPVs), plantare (PA), laterale della vena marginale (LMV) del piede, laterale rete marginale con varice (LMN) e perforante retrotendinous (P )

Lateralmente le perforanti laterali del piede sono localizzate principalmente dietro le strutture tendinee dei muscoli del perone aderendo al LMV per l’arco plantare laterale.
Queste perforanti di piede hanno una proprietà importante in comune: non hanno valvole e quindi il sangue va in entrambe le direzioni, dal sistema superficiale al profondo o viceversa.

Perforanti di Boyd, Shermann, Cockett e paratibiali

I livelli dei vasi venosi perforanti del polpaccio e della gamba (il libro atlante di Gillot C). Primo punto di riferimento: l’apice del malleolo mediale (P), caviglia (A) inferiore a 5 cm, inferiore tibiale posteriore (IPT) 5-9 cm, superiore tibiale posteriore (SPT) 10-15 cm. Secondo punto di riferimento: articolazione del ginocchio (I), inferiore superiore paratibial (SPT) 11-14 cm (LO), invece di (IPT) superiore paratibiale superiore (SPT) 7-10 cm (alto). I gruppi di vene perforanti il ventre mediale del muscolo sul polpaccio: polare (Po), posteriore (Pt), centrale (Ce) e anteriore (Ga)


Nella consapevolezza delle nuove tecniche di imaging e delle loro risultanze anatomiche, oltre che delle nuove terapie dedicate al sistema venoso degli arti inferiori, l’anatomia e terminologia descrittiva diventano sempre più utili nella pratica quotidiana. Sono la base di un linguaggio comune, necessario per una migliore comprensione tra radiologi, angiologi,chirurghi vascolari e flebologi. La venografia CT con 3D con sottrazione di immagini e con metodologia ricostruttiva è il nuovo imaging per comprendere le reti varicose ricorrenti o complesse in aggiunta a ecografia duplex.
Una mappatura completa della rete venosa, fornendo i dati dell’attuale anatomia del sistema venoso perforante, che sono di nostra completa conoscenza, nonché i dati emodinamici del reflusso venoso che si realizza dallo stesso sistema venoso perforante è fondamentale per poter attuare l’idonea strategia terapeutica.

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